Wijziging doorgeven

Polisnummer

Naam van verzekerde (verplicht)

Geslacht
ManVrouw

Straat (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode en woonplaats (verplicht)

Telefoon privé

E-mail (verplicht)

Aard van de wijziging (verplicht)

Adreswijziging
Nieuw adres

Huisnummer

Postcode en plaats

Nieuw telefoonnummer

Ingangsdatum

Verkoop schip
Huidig verzekerd schip ligt in verkoop

Schip in verzekering houden tot

Verkoopdatum (geef ik door bij verkoop)

OF: Hierna genoemde datum

Vervanging schip
Nieuw te verzekeren schip

Merk en type

Lengte x breedte x diepgang

Bouwjaar (verplicht)

Waarde schip (verplicht)

Bouwmateriaal

Motormerk

Aantal cylinders

Aantal pk's

Brandstof

In dekking per (datum)

Graag ontvang ik eerst een offerte
JaNee

Nieuw vaargebied
Graag wil ik als nieuw vaargebied

Aanvullend

Andere wijzigingen die hierboven niet genoemd zijn

Eventuele opmerkingen

Hier kunt u uw documenten meesturen