Schade melden

Polisnummer

Naam van verzekerde (verplicht)

Geslacht
ManVrouw

Straat

Huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoon privé

Mobiel nummer

E-mail (verplicht)

Bank-postrekeningnummer

Schadedatum (dd-mm-yyyy)

Is de schade reeds gemeld?

Waar kan het schip worden geïnspecteerd?

Plaats inspectie schip (verplicht)

Geschatte schadebedrag eigen vaartuig (€)

Wie voert de reparatie uit?

Naam reparatiebedrijf

Adres

Postcode en plaats

Telefoon

Bestuurder schip (indien deze afwijkt van verzekerde)

Naam bestuurder

Geslacht
ManVrouw

Straat

Huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Nadere informatie schadetoedracht

Indien wedstrijd: protest ingediend?
JaNeeN.V.T.

Protestuitslag bijvoegen of apart toesturen s.v.p.

Gebruik

Waar en wanneer vond het ongeval plaats?

Het vaartuig was tijdens het ongeval

Werd het vaartuig gesleept?
JaNee

Omschrijving van de toedracht

Werd er schade toegebracht aan derden?
NeeJa, materiële schadeJa, persoonlijke schade

Acht u zichzelf schuldig?
JaNee

Bijzonderheden kunt u hier vermelden

Hier kunt u uw documenten meesturen

Belangrijk! Dit formulier dient u ook ondertekend aan ons toe te sturen!