• Pleziervaartuig
• Superjachten
• Particuliere verzekeringen
• Zakelijke verzekeringen
• Wijzigingen
• Schademelding
• Formulieren en Voorwaarden
• Inloggen

De met * gemarkeerde velden dient u verplicht in te vullen.
Schadeaangifte formulier Suydersee
Polisnummer	:
Naam van de verzekerde	:	*
Straat en huisnummer	:	*
Postcode en plaatsnaam	:	*
Telefoon prive	:	*
E-mail	:	*
Bank-/postrekeningnummer	:
Schadegegevens	:
Schadedatum(dd-mm-yyyy)	:	-    -
Is de schade reeds gemeld?	:	Nee   Ja
Datum	:	-    -
Waar kan het schip worden geïnspecteerd
Plaats	:
Telefoonnummer	:
Geschat schadebedrag eigen vaartuig	:
Wie voert de reparatie uit
Naam reparatiebedrijf	:
Adres	:
Postcode, Plaats	:
Telefoonnummer	:
Bestuurder van het schip(ingeval deze afwijkt van verzekerde)
Naam	:
Adres	:
Postcode en woonplaats	:
Telefoonnummer	:
Indien wedstrijd	:	Protest ingediend Nee  Ja (protestuitslag bijvoegen)
Bestedingsdoel	:	Eigen gebruik  Uitgeleend  Verhuur  Wedstrijd
Waar en wanneer vond het ongeval plaats
Het verzekerde vaartuig was tijdens het ongeval:	:	Gemeerd In winterstalling Varend onder zeil Op een helling Varend op de motor Anders:
Werd het vaartuig gesleept?	:	Nee  Ja
		Door wie:
Omschrijving van de toedracht.
Werd er schade toegebracht aan derden?	:	Nee  Ja, persoonlijke schade  Ja, materiële schade
Acht u zichzelf schuldig	:	Nee  Ja
Bijzonderheden die op het ongeval betrekking hebben kunt u hier vermelden:
Dit formulier dient ook ondertekend naar ons verstuurd te worden
De met * gemarkeerde velden dient u verplicht in te vullen.